ОГРАНИЧЕННАЯ ВО ВРЕМЕНИ ДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ - Создание О. в. в. д. п. связано с именем Страппа (Strupp H.), профессора психологии университета Вандербилта (Wanderbilt University), США. Ее применение расширяет возможности использования краткосрочной психодинамической психотерапии. Модифицируя традиционную теорию и технику психодинамической психотерапии, представители О. в. в. д. п. делают акцент на межличностных проблемах, которые проявляются в процессе психотерапевтических взаимоотношений, осуществляют динамическое фокусирование в этой сфере.Следующие положения отражают относительное сходство О. в. в. д. п. с другими методами краткосрочной динамической психотерапии:1. Отбор пациентов. Пациент оценивается по его способности участвовать в О. в. в. д. п. в зависимости от личностной организации, которая должна соответствовать задачам лечения. Природа психопатологии пациента вторична по отношению к его потенциальной форме сотрудничества с психотерапевтом.2. Поиск и определение центральной темы или динамического фокуса. Динамический фокус в О. в. в. д. п. рассматривается скорее как эвристическая схема, но не как определенная мишень.3. Анализ переноса занимает большую часть психотерапии. О. в. в. д. п. своеобразна тем, что рассматривает все психотерапевтические трансакции в диадных, межличностных рамках.4. Лимит времени. Хотя временные границы при проведении О. в. в. д. п. достаточно гибки (до 25-30 сессий, 1 раз в неделю), они определяются в начале психотерапии и постоянно уточняются в процессе и при ее завершении.О. в. в. д. п. базируется на традиционных психоаналитических концепциях, однако в ее теоретическом обосновании значительную роль играют современные теории межличностного взаимодействия. Проблемы пациента рассматриваются как функции нарушенных межличностных взаимоотношений. Такие проблемы, в частности, проявляются во взаимоотношениях пациента и психотерапевта.1. Пациент и психотерапевт всегда вовлечены в динамические отношения.2. Пациент и психотерапевт, являясь разными личностями, взаимодействуют в реальном мире как взрослые люди, и их взаимодействие определяется правилами данной психотерапии.3. Все люди имеют предиспозиции, тенденции к действиям, сценарии, которые реализуются в жизни более или менее автоматически по отношению к значимым личностям, в частности - к психотерапевту.4. Проблемой пациента в жизни или в период болезни является непроизвольная тенденция разыгрывать с окружающими нереалистичный сценарий, что вовлекает участников в идиосинкразическую драму, которая приводит к неблагоприятный последствиям для пациента. В связи с этим задачами психотерапии являются: а) создание оптимальных, безопасных условий для проявления сценария пациента; б) разрешение пациенту на вовлечение в реализацию сценария; в) помощь пациенту в видении того, что он при этом делает; г) ограничение влияния дополнительных ролей пациента путем побуждения к их модификации и коррекции предположений, являющихся основой сценария.Сущность данной психотерапии заключается в специфических взаимоотношениях пациента и психотерапевта, направленных на межличностные отношения, что приносит конструктивные изменения в представления пациента о себе и своем поведении. В связи с этим отношения терапевта и его поведение, направленное на пациента, являются чрезвычайно важными. Психотерапевту нужно помнить о следующем:1. Необходимости сдерживать такие проявления, как директивность, стремление убеждать, льстить, контролировать, управлять и т. п.2. Сопротивлении искушению делать что-либо, особенно когда вы испытываете сильное давление в этом направлении со стороны пациента.3. Сопротивлении ощущению собственного могущества, значимости, всеведения и желанию производить впечатление.4. Необходимости молчания, если вы не уверены в обоснованности того, о чем вы говорите.5. Стремлении к выяснению адекватных причин явлений, учету клинических данных, избеганию профессионального жаргона.6. Оценке и выбору наиболее конструктивного в данный период времени вмешательства.7. Основной характеристике психотерапии как человеческим взаимоотношениям.Важная роль отводится отношению психотерапевта к выслушиванию и исследованию пациента. Прежде всего подчеркивается необходимость неформального уважения пациента. Основой процесса психотерапии является эмпатия. Работа психотерапевта рассматривается как постижение мира другого человека, способность отмечать выраженные и скрытые послания, осведомленность в чувствах, образах, фантазиях и ассоциациях пациента. Это интуитивный процесс, который направляется многими правилами:1. По возможности оставлять инициативу пациенту, способствуя его самоэксплорации, собственным открытиям, использованию своих ресурсов.2. Сохранять молчание до тех пор, пока не будет уверенности в том, что сообщения пациента поняты.3. Выслушивать тему данной сессии. Если ее содержание не проявляется, обратить внимание на ключевое понятие - взаимоотношения.4. Быть ориентированным на решение поставленной задачи, но общаться в свободной манере. Психотерапия серьезное, но не мрачное занятие.5. Не быть монотонным и многоречивым. Использовать непрофессиональный язык и стремиться к прояснению дискутируемой проблемы.6. Сопротивляться искушению быть умным или впечатляющим.7. Избегать догматических утверждений и способствовать общению, основанному на использовании опыта и проб.8. Предупреждать попытки пациента отклонить вас от психотерапевтических задач.9. Проявлять симпатию и такт к затруднениям пациента даже в случае напряжения вашего терпения.10. Стремиться усилить самоуважение пациента.11. Быть внимательным к попыткам втянуть вас в борьбу или спор. Такие попытки пациента требуют своевременного прояснения, интерпретации.12. Не соревноваться с пациентом в любой области, чтобы не оказаться в роли родителя, который побуждает пациента к тем или иным достижениям. Помнить, что психотерапия не последнее средство для пациента, а возможность достижения им независимости и автономии.13. Все время быть абсолютно честным, никогда не лицемерить.14. Оставаться реалистичным, помнить об ограниченности своих возможностей, не брать на себя ответственность за изменения, необходимые пациенту.15. Стремиться к открытию внутреннего мира пациента, выявлению сценария, по которому он действует.16. Придерживаться временных ограничений в период психотерапевтической сессии.17. Избегать ригидности и ритуалов.18. Помнить о необходимости контроля собственных реакций. Не играть роли наказывающего родителя.19. Иметь в виду, чьи интересы удовлетворяются: пациента или психотерапевта.20. Оставаться спонтанным. Вероятно, нет ничего хуже "деревянного" или напоминающего машину психотерапевта.Начало О. в. в. д. п. связано с оценкой пациента. Уже первая сессия носит не только диагностический, но и психотерапевтический характер, поскольку формирует взаимоотношения между психотерапевтом и пациентом. Процесс оценки имеет 2 основные цели, из которых первая - установление пригодности пациента для данного вида психотерапии и создание плана проведения психотерапии. Вторая цель подразумевает определение динамического фокуса психотерапии. В начальный период психотерапевтические взаимоотношения используются как средство для: а) выяснения общей картины текущих нарушений пациента; б) измерения желания и способности пациента решать предполагаемые психотерапевтические задачи; в) начала установления рабочего союза или психотерапевтического контакта.Отбор пациентов для О. в. в. д. п. осуществляется по следующим критериям:1. Эмоциональные расстройства.2. Основное (базисное) доверие. Если существует достаточное доверие и надежда на облегчение страдания через взаимоотношения с психотерапевтом, то пациент стремится к психотерапевтическим встречам и беседам о своей жизни.3. Готовность рассматривать конфликты в интерперсональных терминах. Пациент должен проявлять достаточное понимание того, что его проблемы отражают сложности в отношениях с другими.4. Готовность к исследованию чувств.5. Способность к зрелым взаимоотношениям.6. Наличие мотивации к предлагаемому виду лечения. Такая мотивированность рассматривается как решающая характеристика для пригодности пациента к краткосрочной психотерапии.Схема содержания начальных психотерапевтических бесед с пациентом представлена ниже.I. Существующая проблема.1. Какова природа существующей проблемы пациента? (Что привело пациента к данному состоянию?)2. Может ли пациент видеть проблему в интерперсональном свете? Кто из значимых лиц вовлечен в проблему?3. Идентифицируется ли существующая психическая травма? Если нет, то может ли она быть найдена?4. Существующая проблема возникла первый раз в жизни или повторно? Как давно пациент знает об этом? Когда и при каких обстоятельствах происходили предыдущие нарушения? Как пациент с ними справлялся?5. Почему пациент принял решение обратиться к психотерапевту?II. Взаимоотношения: текущие, недавнего прошлого, в юности и детстве.1. Социальные.2. Школьные и/или рабочие (профессиональные).3. Интимные и/или сексуальные (включая супружеские и отношения с детьми).4. В нуклеарной семье (с родителями, приемными родителями, братьями, сестрами, родственниками).5. В сфере досуга, других интересов.III. Существующие потери (прошлые и/или актуальные).Отделение или потери, случившиеся в: 1) детстве; 2) юности; 3) зрелом возрасте.IV. Другие значимые жизненные расстройства (болезни, нарушения карьеры и др.).Процесс в О. в. в. д. п., как указывалось, прежде всего зависит от динамического фокусирования. Динамический фокус связан с проблемой сбора и организации психотерапевтически релевантной информации и систематическом введении этой информации в психотерапию. Такой активный подход контрастирует с более пассивными и менее конкретными моделями ряда других методов краткосрочной психотерапии. Фокус при О. в. в. д. п. - это специальная, индивидуализированная теория, которая проясняет и связывает между собой жизненный опыт и поведенческие характеристики пациента. Он основывается на двух принципах:1. Ведущей сферой рассматриваемых психологических проблем, которые реконструируют жизненный опыт, является межличностная.2. Основным психологическим методом реконструирования жизненного опыта является повествование: рассказ для себя и других.Такой фокус содержит информацию о:1) различиях, которые пациент делает в отношении только себя или себя и других;2) основанных на этих различиях видах действий (включая последующие различия), характерных для пациента;3) способе, которым эти различия к действию организованы пациентом в ригидную и вызывающую сложности межличностную драму.Фокальное повествование описывает человеческие поступки в контексте межличностных взаимодействий, организованных в циклические психодинамические паттерны, которые были и остаются источником жизненных проблем. Для понимания межличностных взаимодействий следует знать о том:1) что делает человек при взаимодействии (что воспринимает, думает, чувствует, ожидает и т. п.);2) что он ожидает в отношении того, как его поведение отразится на переживаниях взаимодействующих с ним;3) каковы убеждения человека об ответном поведении других лиц;4) как вышеуказанные действия влияют на представления человека о себе и других и его самолечение.Фокус О. в. в. д. п. содержит 4 структурных элемента, которые в схематизированном виде отражают суть повествования об основных категориях действий пациента. Такими действиями являются:1. Собственные действия. Они могут включать все сферы человеческой активности (аффекты, мотивы, восприятие ситуаций, размышления и т. п.).2. Ожидания по отношению к реакциям других лиц.3. Действия других по отношению к тебе.4. Собственные действия в отношении самого себя (интроект). Такими актами могут быть: самоконтроль, самонаказание, поздравление себя и т. п.При определении динамического фокуса могут возникнуть следующие сложности:1. Структура характера пациента может быть ригидной, что препятствует получению необходимой информации.2. Неадаптивные способы отношений в характерологической структуре пациента могут быть настолько переплетены, что стираются видимые границы между вызывающими проблемы и реально ориентированными межличностными паттернами.3. Может быть резко ограничена способность пациента к переживаниям и формированию связей с другими людьми.4. Пациент может иметь проблему, которая не включена в циклическую психодинамическую схему.5. Собственный опыт психотерапевта может оказать влияние на восприятие им пациента и создать фрагментарную или неточную картину последнего.6. Психотерапевт может стремиться к интеграции слишком большого объема информации.Психотерапевтическая техника при проведении О. в. в. д. п. является психодинамической, но имеющей некоторые акценты. Прежде всего при работе с пациентом необходимо фокусирование на психотерапевтических взаимоотношениях. Как пациент, так и психотерапевт имеют свои особенности отношений. Пациент может рассматриваться в свете 3 основных перспектив:1. Его способности воспринимать и реагировать на психотерапевта достаточно гибко и зрело, что позволяет достигать адаптивных отношений в совместной работе. Эта способность, определяемая как "Наблюдающее или зрелое "Я"", и ее влияние на отношения терапевт - пациент рассматривается как решающий компонент психотерапевтического союза.2. Возможности ригидной интерпретации отношения и поведения психотерапевта в зависимости от предшествующих ожиданий со стороны других лиц опасности, страха и недоверия. Это называется анахронистическими предиспозициями отношений или, более традиционно, переносом.3. Привычного поведения, провоцирующего других (включая психотерапевта) отвечать таким же образом, что может подтверждать ожидания пациента и являться действенным компонентом переноса. Это редко упоминается в стандартных публикациях на данную тему.Перспективы психотерапевта зависят от:1. Попыток создать заботливые, разумные, беспристрастные отношения и профессиональную (интерпретирующую) позицию.2. Влияния персонального стиля на профессиональную позицию, что оказывает комплексное влияние на пациента (часто переживается последним как "позитивная" или "негативная" позиция).3. Вовлечения в реакции, которые соответствуют ролям, предписанным неадаптивным сценарием пациента (такие реакции могут быть названы контрпереносом, связанным с переносом пациента).4. Способов переживания и отношения психотерапевта, которые определяются личностным смыслом, имеющим корни в собственных нерешенных невротических конфликтах (традиционное значение контрпереноса).Для понимания точного значения характера конфликтов пациента психотерапевт должен учитывать роль как переноса, так и контрпереноса. Во время психотерапевтического занятия рассматриваются одна-две темы, связанные с динамическим фокусом, который определяется заранее. Взаимоотношения с пациентом рассматриваются прежде всего через призму его эмоциональных конфликтов и образцов межличностных действий, в которых такие конфликты проявляются. В целом вмешательства психотерапевта строятся на исследовании взаимоотношений в процессе психотерапии и отношений пациента в настоящей повседневной жизни (без акцента на прошлых событиях), применении интерпретаций и использовании свободных ассоциаций.При оценке психотерапевтических взаимоотношений для психотерапевта основными являются следующие вопросы:1. Что пациент переживает в отношении меня и какова природа таких чувств?2. Каковы переживания пациента в ответ на мои намерения, отношения и чувства к нему?3. Каковы эмоциональные реакции пациента на фантазии обо мне?4. Как пациент понимает характер отношений со мной и могут ли его текущие реакции быть следствием наших предшествующих взаимодействий?В ходе процесса психотерапии преодолевается сопротивление пациента, решаются поставленные психотерапевтические задачи и приближается окончание лечения, которое имеет очень важное значение в О. в. в. д. п. Окончание психотерапии означает для пациента отделение и потерю объекта (психотерапевта), что происходит безболезненно лишь в случае достижения психотерапевтических целей, которые сложнореализуемы в силу краткосрочности психотерапии. Обязанностью психотерапевта является работа с реакциями на окончание терапии во всех их болезненных аспектах и проявлениях аффекта, если он стремится помочь пациенту прийти к реальному эмоциональному пониманию природы его ранних бессознательных конфликтов. Активное и правильное управление окончанием психотерапии может помочь пациенту интернализовать психотерапевта в результате замещения или замены ранее существовавшего у него амбивалентного объекта. Такой период интернализации является позитивным, менее связанным с гневом и виной, что делает процесс отделения истинно зрелым событием.О. в. в. д. п., начиная с 1970-х гг., прошла тщательное научное исследование, которое касалось пациентов, психотерапевтов, техники и исходов психотерапии. Была отмечена достаточная эффективность данного метода (с учетом показаний и противопоказаний к нему), разработаны программы подготовки специалистов этого направления.