РАЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ - Впервые наиболее подробно и системно изложена швейцарским невропатологом Дюбуа (Dubois P.) в книге "Психоневрозы и их психическое лечение" (1912). Возникнув как альтернатива терапии внушением, Р. п. опиралась прежде всего на разум, мышление пациента (лат. ratio - разум, рассудок).Особенностью первого этапа развития Р. п. было подробное описание нарушений мышления при различных психических заболеваниях, использование достижений как формальной, так и диалектической логики с целью коррекции неправильных суждений больных "психоневрозами".Что включает в себя сегодня понятие Р. п.? Сохранили ли ее технические приемы свое значение или стали архаичными? Ответы на эти вопросы достаточно актуальны в свете появления "новых" методов психотерапии (в данной статье использованы материалы, предоставленные В. Л. Минутко.).При описании различных методов современной психотерапии мы и сейчас встречаем те же основания, которые высказывал еще Дюбуа. Особенно много общего у Р. п. с такими психотерапевтическими методами, как когнитивная психотерапия и рационально-эмоциональная психотерапия. Отдельные положения и приемы Р. п. согласуются с методом нейролингвистического программирования (метамодель, изменение суждений с помощью техники субмодальностей, использование аналогий - метафор и т. д.) и прививки против стресса Мейхенбаума.До сих пор методы рационально-эмоциональной и когнитивной - когнитивно-поведенческой психотерапии - не определены в своем отношении к Р. п., что, с одной стороны, приводит к размыванию понятия Р. п., а с другой - к отказу от самостоятельности метода Р. п. вообще. Для того чтобы четче очертить границы Р. п., необходимо осветить в сравнительном аспекте те психотерапевтические методы, которые имеют общие черты с основными положениями Р. п.Таблица 9. Сравнительная характеристика рациональной, когнитивной и рационально-эмоциональной психотерапииОсновные характеристики метода психотерапии Психотерапевтические методы Рациональная психотерапия Когнитивная психотерапия Рационально-эмоциональная психотерапияОсновоположники Поль Дюбуа Аарон Бек Альберт ЭллисКлючевые звенья психических нарушений Ошибки формальной логики, "иллогизмы" ("после этого, по причине этого" - смешение причины и следствия, недостаточное основание и т. д.), пренебрежение категориями и законами диалектической логики, искаженная "внутренняя картина болезни" Когнитивные искажения, ошибки в суждениях: персонализация, дихотомичность мышления, выборочное абстрагирование, произвольные умозаключения, свергенерализация, катастрофизация Жесткие когнитивно-эмоциональные связи, иррациональные установки: долженствования, катастрофизации, обязательной реализации своих потребностей, оценочная установка (чрезмерное обобщение или упрощение). Или двенадцать и более "основных иррациональных идейЭтиология Развитие болезни Неправильное научение в процессе познавательного или когнитивного развития личности Наследственность и окружающая среда хотя и играют определенную роль, но менее значимы, чем настоящееОсновная цель метода Формирование понятий и представлений о заболевании, демонстрация логических ошибок, убеждение пациента в основном тезисе врача Коррекция когнитивных искажений Реконструкция системы убеждений, отказ от требований и жестких иррациональных установокЛогический компонент Сфера формальной и диалектической логики Сфера формальной логики Сфера формальной логикиДидактические приемы Помимо психологических оснований используются нравственные, моральные принципы дидактики, отсюда системность использования ее приемов Дидактические приемы психологической ориентации Дидактические приемы психологической ориентацииПриемы риторики Активное и системное использование приемов риторики Активное использование отдельных приемов риторики Активное использование отдельных приемов риторикиПредварительный этап Установление контакта с пациентом. Изложение пациентом сути своей проблемы Установление контакта с пациентом. Объяснение и обоснование эффективности метода. Объяснение пациентом сути своей проблемной ситуации, его варианты решения проблемной ситуации Установление контакта с пациентом. Объяснение и обоснование эффективности метода. Получение согласия пациента на данный метод леченияДиагностика Выявление логических ошибок, неправильных суждений пациента в отношении оценки своего состояния. Анамнез болезни. Клинические и параклинические (объективные) данные Конкретные техники типа: "что, если", "пробных мыслей и образов", улавливание "автоматических мыслей". Шкала депрессий Бека, шкала безнадежности. Выявление индивидуальных негативных моделей Техника "что, если", "перечни иррациональных убеждений Джонса, Кассинове, Байсдена, Шорки. Самоанализ пациента по отношению к его иррациональным суждениям в проблемных ситуацияхЭтапы лечения 1. Объяснение и разъяснение, "насыщение информацией" (формирование понятий)2. Убеждение (коррекция ошибочных суждений), обучение принципам и законам формальной и диалектической логики3. Переориентации (изменение отношения к болезни, изменение иерархии ценностей, стабильное изменение жизненных установок)4. Психагогика 1. Когнитивное оспаривание ложных идей2. Поведенческое оспаривание 1. Когнитивное оспаривание иррациональных идей - "стадия дискуссии"2. Предъявление активизирующих событий, развитие новых, рациональных и реалистичных суждений о событиях - "стадия эффекта"Спектр уровней воздействия Личностный, когнитивный, эмоциональный, поведенческий Когнитивный, эмоциональный, поведенческий Когнитивный, эмоциональный, поведенческийСтепень нозологической направленности В большей мере направлена на болезнь, характеризующуюся специфическими нарушениями мышления. Ближе к каузальной причинной терапии, учитывающей этиопатогенез болезни В большей мере направлена на синдром (обсессивный, параноидный, маниакальный, депрессивный), реже на симптомы (тревога, страх). Условная специфичность нарушений мышления при отдельных синдромах В большей мере направлена на отдельные проявления (признаки), нарушения мышленияКогнитивные техники Сократовский диалог, метод аналогий, самоанализ (интроспекция) Сократовский диалог, техника "заполнения пустоты", декатастрофизация, метод аналогий, реатрибуция, переформулирование, децентрализация Сократовский диалог, когнитивный диспут, наблюдение за своим мышлением, метод аналогии, самоанализ (интроспекция)Техники поведенческой психотерапии Редкое использование, с целью иллюстрации и наглядности проверки обоснованности суждений пациента в реальной жизни Активное использование поведенческих техник (ролевые игры, экспозиционная терапия, планирование деятельности, техники отвлечения внимания) Активное использование поведенческих техник (ролевые игры, оперантное обусловливание и т. д.)Личностная ориентация Рассматривает личность в широком диапазоне, учитывает динамику личностных особенностей в процессе психотерапии Самоактуализация личности происходит в основном за счет признания ошибочного характера мышления, принятия на себя ответственности за исправление себя. "Когнитивная уязвимость" относится к структуре личности Изменение личности происходит интегративно по схеме "ABCDE"Теоретические предпосылки Достижения формальной и диалектической логики. Негативное отношение к суггестии Теория эмоциональных нарушений, когнитивная модель депрессии. Негативное отношение к психоанализу Рациональная психотерапия Дюбуа, работы Дежерина и Гоклера, посвященные значимости чувстваПонятийный аппарат Традиционный медицинский, психологический философский Преобладают психологические понятия Преобладают психологические понятияПоказания Пациенты "мыслительного типа", ипоходрический невроз, невроз навязчивых состояний, психосоматические заболевания, различные фобии, ятрогении Пациенты со склонностью к интроспекции, к анализу своих мыслей, депрессивные пациенты с генерализованными эмоциональными расстройствами Пациенты, имеющие достаточно хорошие проявления интеллекта с развитой речевой компонентой с отсутствием хронических психических заболеванийФормы проведения Предпочтительнее индивидуальная, чем групповая Индивидуальная Индивидуальная, групповая, самопомощьР. п. представляет собой интегративный метод психотерапии, в первую очередь ориентированный на нозологический подход к заболеванию и имеющий достаточно широкий круг показаний к своему применению. Рационально-эмоциональная психотерапия и когнитивная - когнитивно-поведенческая психотерапия - по своей сути являются вариантами метода Р. п. Такая точка зрения обусловлена более системным и широким арсеналом психотерапевтического воздействия Р. п. по сравнению с когнитивной и рационально-эмоциональной психотерапией, а также единым теоретическим подходом к цели психотерапевтического лечения. Кроме того, в идеи Р. п. заложено значение диалектической логики, что является более перспективным, чем использование только достижений формальной логики. Необходимо, чтобы психотерапевт, работающий в системе методов Р. п., хорошо представлял себе достижения логики, владел современной теорией аргументации. Следует отметить трудности опровержения так называемых контекстуальных аргументов пациентов (аргументы к традициям и авторитетам, к интуиции и вере, к здравому смыслу), т. е. тех аргументов, для опровержения которых необходимы специальные знания логики. Р. п. имеет некоторые общие моменты и с методом нейролингвистического программирования, что является естественным, поскольку мышление и язык практически неотделимы друг от друга, в своем терапевтическом подходе эти методы отличаются лишь различной степенью и значением суггестии, а также нейропсихологическим аспектом нейролингвистического программирования.Сегодня необходимо возвратиться к понятию Р. п. и пересмотреть с современных позиций гипотезы ее основоположников. В то же время, с учетом накопленных знаний в области философии, можно резче очертить круг задач, которые могут быть решены с помощью Р. п. Недостаточно декларативно говорить о необходимости использования при Р. п. законов формальной и диалектической логики, важно применять их на практике. Так, в частности, ясно, что не может быть строго ограниченного количества формулировок иррациональных мыслей, что не могут быть ошибками в рассуждениях только ошибки формальной логики. Можно проиллюстрировать вышесказанное следующим микротестом, включающим в себя вопрос: к какому типу иррациональных идей с позиций когнитивной психотерапии относятся такие мысли пациента, как: "Мои переживания уникальны и неповторимы", "Мои проблемы носят случайный характер". Как видим, в обоих суждениях нарушены взаимосвязи между категориями диалектики (единичное и общее, необходимое и случайное). С позиций диалектической логики гораздо легче устранить данные иллогизмы, чем в рамках формальной логики. Как мы обучаем пациента распознавать иррациональные мысли, точно так же мы можем обучить пациента находить в своих рассуждениях, как призывал Дюбуа, ошибки диалектической логики. Представляется, что врач, работающий в системе Р. п., должен обращать внимание не только на форму иррациональных суждений, а классифицировать их так же, как классифицируются умозаключения в логике, различать описания от оценочных суждений (не выводя заключения вторых из первых), учитывая особенности мышления своих пациентов (образное или абстрактное).К достижением Р. п. в области медицины можно отнести такие диалектические психотерапевтические приемы, которые уточняют медицинские понятия ("функциональное" - обратимое, преходящее и "органическое" - стойкое, "динамика выздоровления" и т. д.). Работая в ключе Р. п., можно начинать, пользуясь принципами клинической семиотики, - восходя от симптома к синдрому и далее к нозологии (индуктивный метод), с другой стороны, можно, имея определенный тезис, гипотезу о наличии того или иного заболевания, диагностировать и устранять разнообразные расстройства в обратном порядке (дедуктивный метод), наконец, можно, отвергая те или иные расстройства и заболевания (выдвигая антитезис), выйти на интересующие нас психические расстройства, дезадаптирующие больного в окружающей ситуации. Возможности Р. п. далеко не исчерпаны, ее приемы и техники можно совершенствовать. Так, в частности, можно использовать приемы, удлиняющие экспозицию времени размышления пациентов над проблемными ситуациями, дополняя эти приемы техникой систематической десенсибилизации. Также представляются перспективными дальнейшие поиски специфических нарушений мышления при различных психических и психосоматических заболеваниях, разработка тех приемов Р. п., которые направлены на коррекцию мышления при каждом конкретном заболевании.